Esecuzione pratica dell’esame ecoDoppler per la ricerca della stenosi polmonare
La preparazione dell’animale all’esame e le strumentazioni utilizzate sono le stesse usate per l’esame della stenosi subaortica.
Le scansioni indicate per lo studio morfologico dell’apparato valvolare polmonare sono quelle ottenute dalla parasternale destra asse corto, o dalla parasternale sinistra asse corto craniale, da dove spesso risulta meglio evidenziata l’arteria polmonare principale e la sua biforcazione.
La posizione per ottenere il miglior allineamento del Doppler con il flusso polmonare è molto variabile da soggetto a soggetto; in alcuni cani si ottiene un miglior segnale dall’emitorace sinistro mentre in altri, con morfologie toraciche diverse, il segnale migliore si ottiene dalle due scansioni destre. In ogni caso la velocità del flusso polmonare deve essere misurata con il Doppler continuo da tutte le scansioni esplorabili; viene poi tenuto in considerazione il miglior segnale ottenuto con la velocità di picco più elevata. La velocità del flusso può variare in funzione del respiro; va ritenuto comunque normale un flusso laminare con velocità massima inferiore a 1,9 metri al secondo.
Classificazione anatomica ed ecocardiografica della stenosi polmonare
Gli anatomo patologi classificano la stenosi polmonare in valvolare, sopravalvolare e sottovalvolare.
La stenosi dell’apparato valvolare polmonare è il risultato di più malformazioni dei lembi valvolari e dell’annulus polmonare.
Si può osservare una fusione commissurale dei lembi che possono risultare sottili o moderatamente ispessiti, ma più frequentemente si evidenzia displasia della valvola polmonare con lembi di spessore di diverso grado, senza fusione delle commissure con ipoplasia dell’annulus.
In questo caso l’effettiva riduzione di dimensioni dell’orificio utile è conseguenza sia dell’ipoplasia anulare, sia del grado di ispessimento del lembo displasico immobile.
La stenosi polmonare sopravalvolare è descritta come un restringimento dell’arteria polmonare principale o delle sue branche o un’ostruzione membranosa appena sopra la valvola.
Quest’ultima situazione è estremamente rara e un restringimento dell’arteria polmonare principale può essere osservato in associazione con grave ipoplasia dell’annulus polmonare.
Stenosi polmonare sottovalvolare
La stenosi polmonare sottovalvolare può essere causata da:
- Anello fibroso anomalo localizzato appena sotto la valvola (raro e sempre associato a displasia valvolare).
- Ipertrofia muscolare (stenosi dinamica, più evidente quando s’incrementa la contrattilità miocardica).
- Arteria coronaria anomala tipo R2A.
In quest’ultima malformazione, una grande arteria coronaria singola origina dal seno aortico coronario di destra dividendosi subito nelle branche di destra e sinistra. L’arteria coronaria principale di sinistra circonda e comprime il tratto d’efflusso ventricolare destro appena sotto la valvola polmonare, prima di dividersi nelle arterie coronarie discendente di sinistra e circonflessa di sinistra.
Nella nostra esperienza, per ottenere alcuni parametri prognostici, dividiamo i pazienti con stenosi polmonare in due gruppi che chiamiamo TIPO A e TIPO B.
Per includere un cane nel gruppo appropriato, prendiamo in considerazione il diametro dell’annulus polmonare come caratteristica anatomica più rilevante.
o Nel tipo A: il diametro anulare è normale; questo tipo di stenosi polmonare è caratterizzata da una fusione commissurale da moderata a grave e da ispessimento dei lembi valvolari; la dilatazione post stenotica dell’arteria polmonare è molto comune, ma non correlata alla gravità dell’ostruzione.
o Nel tipo B: l’anello è ipoplasico; questo tipo è più comune nei cani brachicefali, tipo boxer e bulldog (inglese e francese). Il modello anatomico è caratterizzato dall’ipoplasia dell’annulus polmonare e ispessimento grave dei lembi valvolari immobili. Un modo semplice per valutare l’ipoplasia dell’annulus è quello di calcolare il rapporto tra il diametro dell’anello aortico e l’anello polmonare (l’asse lungo 2D) dove un rapporto > 1,2 indica ipoplasia dell’annulus polmonare. In questo tipo di stenosi polmonare, le cuspidi polmonari sono molto ispessite, mentre la parete del ventricolo destro e il setto interventricolare sono spesso ipertrofici. La dilatazione post stenotica della arteria polmonare principale è rara, anche in presenza di alto gradiente, suggerendo una ipoplasia dell’arteria principale.
Vengono definiti affetti da stenosi polmonare i soggetti che presentano tutte e tre le seguenti caratteristiche:
- Presenza di una qualsiasi ostruzione dell’efflusso polmonare.
- Presenza di turbolenze del flusso.
- Velocità di picco polmonare maggiore di 1,9 metri al secondo.
La classificazione di gravità della stenosi polmonare in base al gradiente di picco è uguale a quella adottata per la stenosi aortica e divide la stenosi polmonare in tre classi di gravità:
- Stenosi polmonare lieve gradiente di picco fino a 50 mmHg
- Stenosi polmonare moderata: gradiente di picco fino a 80 mmHg
- Stenosi polmonare grave: gradiente di picco oltre 80 mmHg