Una corretta valutazione ecocardiografica del tratto d’efflusso del ventricolo sinistro richiede una precisa conoscenza dell’anatomia ecocardiografica normale e patologica della regione in esame.
Anatomia ecocardiografica normale del tratto di efflusso sinistro
La geometria del tratto di efflusso sinistro è rappresentabile come un tronco di cono con la porzione più piccola rivolta verso il versante ventricolare delle valvole aortiche e la base larga diretta verso la cavità del ventricolo sinistro.
Il confine anteriore sinistro del tratto di efflusso è rappresentato dalla porzione craniolaterale della parete libera del ventricolo sinistro, la porzione membranosa e quella muscolare del setto interventricolare basale, compreso il trigono fibroso destro e sinistro localizzati subito sotto i lembi aortici coronarici.
Il confine interno destro del tratto di efflusso del ventricolo sinistro è rappresentato dalla base del lembo anteriore mitralico, la quale è relativamente fissa, e subito dorsalmente con il trigono intravalvolare che connette il lembo anteriore mitralico con l’annulus aortico.
Cause di ostruzione dell’efflusso aortico
Almeno il 90% dei casi di stenosi aortica congenita nel cane è fissa e sottovalvolare; la stenosi valvolare con fusione dei lembi o ispessimento degli stessi si presenta in meno del 10% dei soggetti affetti; solo in alcuni casi la stenosi sottovalvolare può essere associata a stenosi valvolare.
Questa associazione può essere sovrastimata in quanto nelle forme sottovalvoari gravi la direzione concentrica del jet del flusso ematico determina una ridotta separazione dei lembi aortici in sistole con una chiusura mesosistolica degli stessi; inoltre un ispessimento dei lembi aortici in caso di stenosi sottovalvolare grave può essere dovuto all’effetto traumatico del jet turbolento, e quindi non dipendente da una lesione ereditata. Tuttavia nelle forme gravi e massive di proliferazione endocardica sottovalvolare si può verificare anche un reale interessamento principale dell’endocardio valvolare.
In alcune razze, ad esempio nel boxer, l’ostruzione può essere prevalentemente conseguente ad un’ipoplasia dell’annulus aortico, spesso associata, della radice aortica.
In altre razze, come Dalmata e Retrievers sono state segnalate varie forme di ostruzione dinamica congenita del tratto di efflusso associate ad ipertrofia setto-parietale del ventricolo sinistro o a displasia della mitrale.
Alcuni casi rari di stenosi valvolare o sottovalvolare non comuni sono stati riportati nel cane, quali la bicuspidia aortica (molto rara nel cane e relativamente frequente nell’uomo), la quadricuspidia aortica (i pochi casi studiati hanno mostrato per altro solo stenosi lievi), nonché corde tendinee anomale che provocavano ostruzioni del tratto di efflusso sinistro.
Classificazione anatomica ed ecocardiografica della stenosi subaortica
La classificazione anatomica della stenosi subaortica del cane accettata in tutto il mondo è quella proposta da Pyle-Patterson, la quale descrive tre classi di gravità che corrispondono molto bene alla classificazione ecocardiografica utilizzata in ecocardiografia umana per la stessa patologia:
- Classe 1: l’endocardio del setto interventricolare si presenta ispessito e forma piccoli noduli (1-2 mm); talvolta questi piccoli noduli sono presenti anche sulla superficie inferiore dei lembi aortici. Questa lesione corrisponde alla stenosi suboartica discreta della classificazione ecocardiografica (tipo 1).
- Classe 2: l’endocardio sottovalvolare presenta un ispessimento fibroso sottovalvolare che riveste quasi completamente il tratto di efflusso, partendo dalla base del lembo anteriore mitralico e si estende al setto interventricolare. Questa forma corrisponde, nella classificazione ecocardiografica, all’ostruzione ad anello fibroso (tipo 2)
- Classe 3: la proliferazione endocardica sottovalvolare forma un restringimento di tutto il tratto di efflusso in senso circonferenziale e per tutta la sua lunghezza. Questa lesione, in ecocardiografia, viene classificata come stenosi subaortica a tipo tunnel (tipo 3).
Esecuzione pratica dell’esame ecoDoppler per la ricerca della stenosi subaortica
L’esame inizia con il cane posto in decubito laterale destro su un apposito tavolo da ecocardiografia, con l’area cardiaca posizionata in corrispondenza dell’apposito buco nel tavolo.
Da questa posizione, ponendo il trasduttore sull’aia cardiaca, è visualizzata la scansione parasternale destra asse lungo, si studiano le morfologie del ventricolo sinistro del tratto di efflusso sinistro, l’annulus aortico e la valvola, i seni di Valsalva con l’ostio coronarico sinistro e l’inizio della radice aortica, l’atrio sinistro e la valvola mitrale, nonché le corde tendinee e i muscoli papillari. In questa scansione vengono visualizzati anche il ventricolo e l’atrio destri con l’apparato valvolare tricuspidale.
In questa prima fase dell’esame vengono valutati soprattutto l’esistenza di anomalie a carico del tratto di efflusso sinistro e dell’apparato valvolare aortico, alla ricerca di ostruzioni fisse o dinamiche.
Negli studi eseguiti sulle ostruzioni dell’efflusso aortico ereditarie del cane le ostruzioni subaortiche fisse sono risultate di gran lunga le più frequenti.
Un attento esame delle strutture aortiche e sottoaortiche, eseguita con apparecchi di buona qualità, può escludere o confermare la presenza di lesioni anche molto piccole quali quelle corrispondenti ai noduli sottovalvolari della prima classe di Pyle e Patterson, che non dovranno essere confuse con la normale iperecogencità dell’annulus aortico.
In seguito, dalla stessa scansione devono essere poi valutate eventuali altre anomalie a carico dell’apparato mitralico del ventricolo sinistro e degli atri.
Dalle finestre ecocardiografiche parasternali sinistre, con il cane posto in decubito laterale sinistro, attraverso scansioni oblique viene studiata la morfologia della radice aortica, della giunzione sino-tubulare e del primo tratto dell’arco aortico, al fine di identificare ipoplasie diffuse o localizzate che possono determinare stenosi sovraortiche.
Per lo studio Doppler del flusso aortico è indispensabile una buona qualità del segnale e un corretto allineamento del flusso con il fascio ultrasonoro; sono perciò necessari sonde a frequenza più bassa possibile e l’approccio sottocostale con il cane posizionato in decubito laterale destro.
Il Doppler, sia a codice di colore sia spettrale ad onda pulsata, deve essere usato per mettere in evidenza eventuali turbolenze del flusso e la loro localizzazione.
Con il Doppler spettrale ad onda continua si misura la velocità di picco del flusso aortico. Deve essere studiata, inoltre la morfologia dello spettro del flusso con il Doppler pulsato o continuo.
Tale morfologia si presenta, infatti, alterata in corso di ostruzioni dinamiche.
La maggior parte dei dati citati in letteratura riporta come valore normale una velocità di picco aortico inferiore a 2 metri al secondo; anche se si possono vedere, soprattutto nei boxer, soggetti normali, cioè senza anomalie anatomiche, con flusso laminare in aorta con velocità di picco tra i 2 e i 2,5 metri al secondo.
Sono definiti affetti da stenosi subaortica i soggetti che presentano tutte e tre le seguenti caratteristiche:
- Presenza di una qualsiasi ostruzione dell’efflusso aortico.
- Presenza di turbolenze del flusso.
- Velocità di picco aortico maggiore di 2 metri al secondo.
Partendo dalla velocità di picco del flusso aortico attraverso la formula di Bernoulli modificata viene calcolato il gradiente di picco tra aorta e ventricolo sinistro.
In base a questo gradiente viene stabilita la gravità della stenosi in tre classi:
- Lieve: gradiente di picco fino a 50 mm/Hg
- Moderata: gradiente di picco fino a 80 mm/Hg
- Grave: gradiente di picco oltre 80 mm/Hg